FEUILLE ΐ RENDRE

 

DOSSIER ΐ RETOURNER COMPLET

 

Cercle Athletic de Sevran

 

 

SECTION « LOISIRS – REMISE EN FORME »

(pour les plus de 16 ans)

 

Saison 2007 / 2008

 

            Joindre :           - un certificat mιdical de moins de 3 mois

- une enveloppe timbrιe ΰ votre adresse

- la cotisation de 99 €. (possibilitι de faire 3 chθques)

- le formulaire d’inscription

 

 

Nom :……………………………………………………………

Prιnom :……………………………………………………….

 

Date de naissance :………………

 

Adresse :……………………………………………………….                 

Code Postal / Ville :……………………………………………

           

N° de tιlιphone fixe :……………………………………………..             

N° de tιlιphone portable :……………………………………………………..

Adresse E-Mail  : ................................................................................................

 

                                                           Signature (pour les plus de 18 ans) :                

 

 

                   

 

Autorisation parentale pour participer ΰ l’activitι (pour les moins de 18 ans) :

 

Je soussignι(e), Mr ou Mme ………………………………………………………………,

autorise mon fils / ma fille ………………………………………………………………

ΰ participer aux activitιs de la section « Loisirs »  du Cercle Athlιtic de Sevran.

 

 

                                                           Signature du responsable lιgal :

 

 

 

 

Autorisation parentale pour diffuser des photos sur le site Internet du club :

 

Je soussignι(e), Mr ou/et Mme …………………………………… autorise / n’autorise pas les dirigeants du club ΰ mettre en ligne des photos de mon fils / ma fille / moi mκme ………………………

sur le site Internet du Cercle Athlιtic de Sevran.

 

                                                            Signature du responsable lιgal :