FEUILLE À RENDRE

DOSSIER À RETOURNER COMPLET

Cercle Athletic de Sevran

SECTION « LOISIRS – REMISE EN FORME »

(pour les plus de 16 ans)

Saison 2007 / 2008

            Joindre :           - un certificat médical de moins de 3 mois

- une enveloppe timbrée à votre adresse

- la cotisation de 99 €. (possibilité de faire 3 chèques)

- le formulaire d’inscription

Nom :……………………………………………………………

Prénom :……………………………………………………….

Date de naissance :………………

Adresse :……………………………………………………….                 

Code Postal / Ville :……………………………………………

N° de téléphone fixe :……………………………………………..             

N° de téléphone portable :……………………………………………………..

Adresse E-Mail  : ................................................................................................

                                                           Signature (pour les plus de 18 ans) :                

Autorisation parentale pour participer à l’activité (pour les moins de 18 ans) :

Je soussigné(e), Mr ou M^me ………………………………………………………………,

autorise mon fils / ma fille ………………………………………………………………

à participer aux activités de la section « Loisirs »  du Cercle Athlétic de Sevran.

                                                           Signature du responsable légal :

Autorisation parentale pour diffuser des photos sur le site Internet du club :

Je soussigné(e), Mr ou/et M^me …………………………………… autorise / n’autorise pas les dirigeants du club à mettre en ligne des photos de mon fils / ma fille / moi même ………………………

sur le site Internet du Cercle Athlétic de Sevran.

                                                            Signature du responsable légal :